LAMAL : Refus de remboursement soin en France

jpm · Mai 22, 2017, 7:18

Bonsoir à tous,

Je ne vous cache pas que récemment je n’ai pas pu tout lire, mais comme je dois être un des seuls C**** à ne pas être chez Helsana mais chez SWICA, j’ai le problème suivant :

SWICA me dit : « hors soins d’urgence, vous n’êtes pas assuré ailleurs qu’en Suisse ».
J’ai pourtant bien une assurance « LAMAL frontalier » depuis le 1er mai 2015.

Certes j’étais doublement affilié (je le suis en théorie encore, mais je n’ai plus de relance urssaf), ce qui fait que j’ai stocké mes feuilles de soins, car SWICA n’a pas mis en place de système de vignettes autocollantes à coller sur les feuilles de soins.

Il me faut donc expliquer son job à l’assureur, pour cela il me faut les docs officiels (ou des liens officiels).

donc j’imagine que ça commence par le traité du 8 juillet et ensuite le courrier de l’OFAS qui s’adresse aux assureurs ?

Car je ne peux imaginer un instant que Helsana rembourserait vous tous illégalement.

Je vais donc préparer un LRAR bien salé.

D’avance merci à ceux qui pourront m’aider (autant pour la stratégie que pour les docs/liens).

P.S.: le mystère reste entier sur le choix de rester ou changer d’assureur pour 2018

P.P.S: pour ma culture: un frontalier en « règle », utilise sa carte vitale (avec le bon code gestion) chez le docteur et c’est géré par la CPAM mais au final payé par Helsana, c’est bien cela ? qui avance l’argent ? le patient ? la CPAM ?

P.P.P.S. : j’ai 18 mois de feuilles de soins dans mon salon, qui vont expirer pour les premières en juillet 2017.

alain68 · Mai 22, 2017, 9:34

oula c’est tendu ça

je dirai que vous avez raison qu’il faut leur envoyé les fichus traité et rapports et leur demander de vous dire OU exactement dans votre contrat il est stipuler que les soins en France (pourtant moins cher qu’en suisse… donc moins cher pour eux ) ne sont pas remboursé

PPS : le patient paie le reste a payer, la CPAM envoie la facture a l’assureur et le médecin a un trou de trésorerie de 45 jours il me semble (raison pour laquelle ils ne voulaient pas de ce truc)
Car la sécu est LENTE et même sans assurance suisse elle prend tout son temps pour payer

PPPS : envoyez les le plus vite possible… même si swica vous disent non, si un jour ils disent oui vous pourrez leur dire que vous avez tout envoyé dans les temps…

NicolasC · Mai 23, 2017, 4:31

Bonjour jpm

La base est dans le reglement ce 883/2004 et son reglement d application 987/2009 sur la coordination des soins et que la suisse a signe.
Tout le reste en decoule

Kumpel68 · Mai 23, 2017, 5:10

C’est normal, si votre E106 à été validé, il faut envoyer les feuilles de soins à la CPAM, c’est elle qui vous rembourse…

Si vous n’avez plus de relances de l’URSSAF, c’est que probablement vous avez été radié, donc dossier réglé.

Vérifiez votre statut sur Améli ou demandez swica s’ils votre E106 à été validé.

C’est pareil chez Helsana, dès que le E106 est validé, ils remboursent plus, c’était d’ailleurs aucunement une obligation pour eux de le faire…une simple coulance.

NicolasC · Mai 23, 2017, 7:01

Re JPM,

Les feuilles de soins ont une prescription biennale, donc vous avez 2 ans pour les faire parvenir a la cpam (rar fortement conseille en gardant la copie des feuilles)

Kumpel pointe 1 point d importance
L ofas avait recommande aux assureurs suisses de rembourser directement tant que le e106 n etait pas valide. A partir du moment ou il est valide, ils ne remboursent plus.
Mais les e106 n etant valides qu a partir du 1 octobre quid des actes anterieurs?

Verifiez votre statut cpam et demandez votre etat d afilliation sur les 2 dernieres annees.
Poir les frontaliers lamal, la cpam doit se faire rembourser par l assureur suisse

Mon conseil: si la cpam a valide votre e106 envoyez toutes vos feuilles a la cpam en vous assurant que le date corrwspondent a une periode enregistree quel que soit le code de gestion. Apres tout c est le bordel de la cpam donc si elle peut pas se faire rembourser c est son probleme

Pour les soins hors periode de couverture cpam, les feuilles doivent etre envoyees a swica
Je reviens dans la journee avec les textes de base

Fafa · Mai 23, 2017, 7:27

C’est à la CPAM ou à la mutuelle qu’il faut envoyer les factures?
Lors de mon passage à la CMU, la CPAM m’avait envoyé boulé et j’avais du envoyer les factures à ma mutuelle pour remboursement, d’abord à ma mutuelle puis ensuite par la CPAM

Ce qui conforte l’idée que les CPAM ne servent à rien et qu’on ferait mieux de tout déléguer aux mutuelles.

En fait j’avais du attendre 8 mois entre mon inscription à la CMU et mon affiliation et encore 4 mois pour qu’ils aient correctement mis à jours mes infos. Donc je leur avait balancer un an de facture.

Je parle ici de facture et non pas de feuille de soin. Mais est ce que cela fait une différence?

NicolasC · Mai 23, 2017, 7:52

CE 883/2004:

Considérants:
(8) Le principe général de l’égalité de traitement est d’une importance particulière pour les travailleurs qui ne résident pas dans l’État membre où ils travaillent, y compris les travailleurs frontaliers.
(16) À l’intérieur de la Communauté, il n’est en principe pas justifié de faire dépendre les droits en matière de sécurité sociale du lieu de résidence de l’intéressé; toutefois, dans des cas spécifiques, notamment pour des prestations spéciales qui ont un lien avec l’environnement économique et social de l’intéressé, le lieu de résidence pourrait être pris en compte.
(17) En vue de garantir le mieux possible l’égalité de traitement de toutes les personnes occupées sur le territoire d’un État membre, il est approprié de déterminer comme législation applicable, en règle générale, la législation de l’État membre dans lequel l’intéressé exerce son activité salariée ou non salariée.
(17 bis)Lorsque la législation d’un État membre devient applicable à une personne conformément au titre II du présent règlement, les conditions d’affiliation et d’ouverture du droit aux prestations devraient être définies par la législation de l’État membre compétent, dans le respect du droit communautaire.

Art. 17

**Résidence dans un État membre autre que l’État membre compétent **
La personne assurée ou les membres de sa famille qui résident dans un État membre autre que l’État membre compétent bénéficient dans l’État membre de résidence des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de résidence, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme s’ils étaient assurés en vertu de cette législation.

Art. 18

Séjour dans l’État membre compétent alors que la résidence se trouve dans un autre État membre - Dispositions spécifiques applicables aux membres de la famille des travailleurs frontaliers

À moins que le paragraphe 2 n’en dispose autrement, la personne assurée et les membres de sa famille visés à l’article 17 peuvent également bénéficier des prestations en nature lors de leur séjour dans l’État membre compétent. Les prestations en nature sont servies par l’institution compétente et à sa charge, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si les personnes concernées résidaient dans cet État membre.

2.Les membres de la famille d’un travailleur frontalier ont droit à des prestations en nature lors de leur séjour dans l’État membre compétent.

Cependant, lorsque cet État membre est mentionné à l’annexe III, les membres de la famille d’un travailleur frontalier qui résident dans le même État membre que le travailleur frontalier ont droit à des prestations en nature dans l’État membre compétent uniquement dans les conditions fixées à l’article 19, paragraphe 1.

Art. 19

Séjour hors de l’État membre compétent

À moins que le paragraphe 2 n’en dispose autrement, une personne assurée et les membres de sa famille qui séjournent dans un État membre autre que l’État membre compétent peuvent bénéficier des prestations en nature qui s’avèrent nécessaires du point de vue médical au cours du séjour, compte tenu de la nature des prestations et de la durée prévue du séjour. Ces prestations sont servies pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si les personnes concernées étaient assurées en vertu de cette législation.
La commission administrative établit une liste des prestations en nature qui, pour être servies pendant un séjour dans un autre État membre, nécessitent pour des raisons pratiques un accord préalable entre la personne concernée et l’institution dispensant les soins.

Annexe XI
DISPOSITIONS PARTICULIÈRES D’APPLICATION DE LA LÉGISLATION DE CERTAINS ÉTATS MEMBRES

(article 51, paragraphe 3, article 56, paragraphe 1, et article 83)

FRANCE

(supprimé) Les ressortissants d’autres États membres dont le domicile ou le lieu de résidence habituel se situe hors de France et qui répondent aux conditions générales du régime d’assurance pension français ne peuvent verser des cotisations volontaires à ce régime que s’ils y ont été, par le passé, affiliés à titre volontaire ou obligatoire; les présentes dispositions s’appliquent aussi aux apatrides et aux réfugiés dont le domicile ou le lieu de résidence habituel se situe dans un autre État membre.
Pour les personnes percevant des prestations en nature en France en vertu des articles 17, 24 ou 26 du présent règlement, qui résident dans les départements français du Haut-Rhin, du Bas-Rhin ou de la Moselle, les prestations en nature servies pour le compte de l’institution d’un autre État membre qui est tenu d’en assumer le coût comprennent les prestations fournies tant par le régime général d’assurance maladie que par le régime local complémentaire obligatoire d’assurance maladie d’Alsace-Moselle.

Vouala.
C’est clair, ce n’est pas que en cas d’urgence.

Les cas d’urgence, c’est l’inverse:

Annexe XI
DISPOSITIONS PARTICULIÈRES D’APPLICATION DE LA LÉGISLATION DE CERTAINS ÉTATS MEMBRES

(article 51, paragraphe 3, article 56, paragraphe 1, et article 83)

Suisse
3. b) Les personnes visées au point a) peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance obligatoire tant qu’elles résident dans l’un des États suivants et qu
'elles prouvent qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie : l’Allemagne, l’Autriche, la France et l’Italie et, en ce qui concerne les personnes visées au point a) iv) et v), la Finlande et, en ce qui concerne les personnes visées au point a) ii), le Portugal.
Cette demande :

bb) vaut pour l’ensemble des membres de la famille résidant dans le même État.

5.Les personnes qui travaillent en Suisse, mais qui n’y résident pas, et qui sont couvertes par une assurance obligatoire dans leur État de résidence en vert
u du point 3, lettre b), ainsi que les membres de leur famille, bénéficient des dispositions de l’article 19 du règlement pendant leur séjour en Suisse.

Bon courage!

NicolasC · Mai 23, 2017, 7:53

Pour tous ceux qui veulent faire des copiés/collés, c’est plus facile là: http://www.secu.lu/reglements-ce/reglement-ce-n-8832004/

que sur le site du cleiss

redge76 · Mai 23, 2017, 8:49

Perso j’ai reçu une lettre de Helsana m’indiquant qu’au bout d’un certain temps il ne rembourserai plus sur facture et qu’il fallait passer par la CPAM. Depuis je suis plus retourné en france…

NicolasC · Mai 23, 2017, 9:06

Moi non plus… Dommage collatéral des positions extrémistes de la CNAM. 2e effet kiss cool à prévoir: la hausse des primes, puisque les frontaliers vont prendre leurs habitudes en Suisse.
3e effet kiss cool, baisse (encore) du nombre de praticien sen France, puisque les frontaliers ne vont plus aller en France… Lamentable.

Tout à fait normal, au vu des passages du CE 883/2004 que j’ai retranscrit.

Les Suisses ont été intelligents et ont aidés les frontaliers. Ils ne vont pas non lus continuer à se substituer aux CPAM, ce n’est pas leur travail.

alain68 · Mai 23, 2017, 9:13

Merci Marisol Touraine pour son obstination a vouloir tuer les choses qui marche…

Si je suis élu, (et si les gens sont assez fou pour l’elire) elle risque de pas aimer venir a l’assemblé car je n’hésiterai pas a lui rappeler qu’a cause d’elle des milliers de personnes sont quotidiennement emmerdé
ET JE NE PARLES PAS QUE DE FRONTALIERS !
Tous les dossiers que cette femme a touché sont catastrophique !

jpm · Mai 24, 2017, 7:58

oui c’est pour cela que je dis que les premieres feuilles de soins expirent en juillet 2017 (car datent de juillet 2015)

c’est ce courrier que je cherche, mais ce semble une recommandation et non une obligation

dixit SWICA : à aujourd’hui mon E106 n’a pas été validé par la CPAM (premier envoi en juin 2015, deuxième envoi en janvier 2017

Mais les e106 n étant valides qu a partir du 1 octobre quid des actes anterieurs?

c’est donc bien ce que j’avais compris…

jpm · Mai 24, 2017, 8:26

effectivement, cet article a le mérite d’être clair. vu que c’est sur Bale, je communique en anglais avec l’assureur, mais ce texte doit exister en allemand pour qu’il ne puisse pas me dire qu’il comprend mal.

NicolasC · Mai 24, 2017, 8:33

Il me semble que la version allemande est dispo sur le site de l ofas

jpm · Septembre 17, 2017, 7:09

bon, apres moultes demarches telephoniques, j’ai eu confirmation que la CPAM nous considère comme « CMU » et donc si on demandait une carte vitale elle arriverait avec le mauvais code de gestion.

et en attendant mon assureur suisse ne veut rembourser les soins en France que si ils se font en utilisant une carte vitale.

c’est vraiment penible…

j’ai envoyé toutes mes feuilles de soins en RAR a mon assureur suisse (pour eviter la prescription) accompagné de quelques arguments efficaces que vous m’avez gentiment donné ci-dessus.

mais leur reponse negative me semble assuree…

j’avais deja envoyé deux fois en RAR le E106…

et donc, qu’est-ce qu’on fait maintenant.

est-ce que je suis comme tout le monde en attente d’une convocation par la TASS (j’avais suivi le chemin CRA, TASS etc…) comme un bon soldat…

NicolasC · Septembre 17, 2017, 7:19

Bonjour JPM,

Je dirais qu’il vous faut garder les copies des feuilles de soins, la réponse de Swica, et poursuivre la CPAM au TSS, en présentant ces feuilles de soins dans la catégories « dommages », puisque vous n’avez pas pu vous faire rembourser.

Je ne vois malheureusement pas d’autres solutions.

Nivek · Septembre 18, 2017, 6:18

Vous faites partie de ceux qui n’ont jamais été radié ou ceux qui ont été ou radié depuis octobre 2016?

jpp25 · Septembre 18, 2017, 7:22

C’est comme cela que ça doit marcher: utilisation de la carte vitale. Votre problème n’est pas en Suisse mais en France.

YW68 · Septembre 20, 2017, 9:29

Je viens d’avoir Helsana au téléphone. Comme toujours, courtois, compétents et factuels.

Ils continuent à rembourser les soins en France pour tous les assurés dont le E106 n’a pas encore été validé par la CPAM (c’est mon cas) et ce bien sûr à titre transitoire.
A partir du moment où le E106 est validé, il est normal que la CPAM prenne le relais par feuille de soins ou carte vitale. Dans ce cas, comme le prévoit l’accord, ils ne remboursent plus directement.

A chacun de voir en fonction de sa situation.

jpm · Septembre 20, 2017, 7:18

jamais ete radié. j’ai pas envoye le E106 des octobre 2016, j’ai laissé passer 2 mois pour voir si la CPAM tenait sa parole, et j’ai envoye en decembre janvier.