Remboursement Complémentaire Helsana

Bonjour,

Je suis frontalier dans le canton de Genève depuis presque 1 an et j’ai fait le choix de souscrire au système LAMAL chez Helsana avec la partie complémentaire (Progrès BASIS à l’étranger, COMPLETA, HOSPITAL PLUS, DENTAplus).

Pour la première fois depuis ce changement de situation je suis allé chez un généraliste. La CMU m’a correctement remboursé : il ne restait à ma charge que 6.90€. J’ai ensuite transmis ce justificatif via myhelsana mais là surprise, sur le décompte de prestation rien n’est pris en charge (j’ai effacé les infos confidentielles) :

Je n’ai pas le motif et il me semble que la franchise ne s’applique pas sur les soins effectués en France.
Une idée ?

Merci d’avance et bonne soirée à tous !

Autofocus.

A ma connaissance, la completa pour les soins à l’étranger a une franchise de 300 francs qui concerne le ticket modérateur (et non les dépassements d’honoraires) cette franchise est distincte de celle de l’assurance de base qui ne s’applique pas en France, ceci explique sans doute cela.

2 « J'aime »

effectivement c’est pas tres beau.
a moins d’etre vraiment TRES malade, vous aurez du mal à percevoir quoi que ce soit de cette complementaire puisque 300CHF de franchisse a raison de 6-7€ par acte médical :confused:
Sauf a se faire soigner en suisse.

si vous voullez que vous faire soigner en france, prennez une complementaire francaise
il n’y aura pas de franchise et le cout mensuel plus faible.

1 « J'aime »

Ok je pense que je vais voir pour annuler la partie complémentaire et souscrire à une autre mutuelle.

Merci.

La logique des complémentaires suisses et francaises est différente.
Les complémentaires francaises remboursent au premier euro les frais non pris en charge par la sécu.
Les complémentaires suisses donnent droit à des prestations supplémentaires mais ne remboursent pas au premier euro.

Sauf erreur, il me semble que par la loi suisse, les complémentaires suisses n’ont pas le droit de rembourser la franchise. Seulement la quote part et les prestations non prise en charge (dents, lunettes, division privée…)

1 « J'aime »

C’est tout à fait ça, la base prend en charge en totalité après franchise et quote part (ce qu’on appelle la « participation aux frais »).
Cette participation aux frais, la complémentaire ne peut pas le prendre à sa charge, c’est définit dans la loi.

De fait la complémentaire n’a pas du tout le même « rôle » qu’en France où elle intervient pour combler les lacunes de l’assurance de base, en Suisse elle intervient pour offrir des prestations complémentaires (qu’il s’agisse de prestations non intégrées dans la base type médecine naturelle, de prestations de confort comme le choix du médecin ou la division privée ou de prise en charge en cas de maladie à l’étranger…).

Après tout dépend du besoin, pour tous ceux qui habitent dans un désert médical ou ne souhaitent pas attendre 1 an pour avoir un RDV chez un spécialiste, le combo base + complémentaire suisse est intéressant.

1 « J'aime »

Helsana m’a confirmé pour la franchise applicable à la partie mutuelle.
Du coup j’ai demandé la résiliation de la partie complémentaire. En effet, dans mon cas je ne vais presque jamais chez le médecin (1 ou 2 fois par an). Ils n’ont indiqué que la résiliation prendrais effet au plus tôt le 31/12/2017.

Sachant que je suis chez eux depuis Septembre 2016, je suis surpris par le choix de l’année civil et pas de l’année anniversaire.

Est-ce que cela vous parait normal ?

Merci d’avance,

Autofocus.

Ça l’est effectivement, les contrats sont annuels (ou pluri-annuels mais c’est rare pour les frontaliers) donc cela signifie qu’un contrat doit avoir une durée de vie d’un an minimum.

En Suisse les contrats sont résiliables (ou reconduits) au 31 décembre.
Pour un résident ça change peu de chose, il passe d’un contrat X à Y au 1er janvier et s’il veut changer pour Z ensuite il le fait l’année suivante.

Le cas du frontalier est un peu différent car il met généralement son contrat en place en cours d’année, de fait s’il veut changer d’assureur au 1er janvier suivant son contrat n’a généralement pas encore atteint la durée minimale et il est reconduit jusqu’au 31 décembre.

1 « J'aime »

Je viens apporter une correction par rapport au remboursement de la partie complémentaire soumis à franchise : toutes les prestations ne sont pas concernées !

Exemple: lunettes, lentilles, dépassement d’honoraire sont pris en charge directement (sans application de la franchise de 300CHF).