Assurance accident Helsana pour un enfant/processus de remboursement

Voici ma problématique.

Mon fils de 15 ans est assuré LaMal + accident chez Helsana.
Il s’est cassé 2 dents en jouant au foot fin août en France (Haut-Rhin). J’ai fait une déclaration d’accident auprès d’Helsana, qui a accepté de prendre en charge les soins de réparation nécessaires (2 prothèses à mettre en place).
Les soins ont été effectués chez une dentiste en France. J’ai ensuite renvoyé le tout à Helsana pour la prise en charge directe.

Helsana vient de me contacter pour me dire qu’ils se sont trompés. Je dois apparemment transférer le tout à la CPAM du Haut-Rhin pour qu’ils ouvrent un dossier accident. La CPAM transmettra ensuite le tout à Helsana. Donc pas de remboursement direct de la part d’Helsana.
La dentiste est très étonnée. Pour elle, il faut voir directement avec Helsana. Je vais encore demander à la CPAM via Ameli.fr, mais j’avoue être un peu perdu.
Est-ce que quelqu’un a déjà eu une expérience similaire (enfant assuré accident Helsana/accident en France/soins en France)?

Si les soins sont prodigués en France alors il ne faut jamais passer par Helsana directement. Il faut effectivement ouvrir un dossier accident. Vous serez remboursé par la CPAM qui ira ensuite réclamer son dû chez Helsana.

Je vous mets en garde car en France le personnel soignant ignore tout de ces procédures, y compris dans les hôpitaux publics. Donc si on vous regarde bizarrement lorsque vous voudrez appliquer la procédure, ne vous étonnez pas.

3 J'aimes

Merci jpp25
Je ne suis pas étonné, je l’ai vécu avec la dentiste :slight_smile:
Savez-vous comment on ouvre un dossier accident auprès de la CPAM? J’ai bien sûr posé la question sur ameli.fr, j’attends leur réponse …

Dans le cas de votre fils, non je ne sais pas. Dans le cas d’un salarié c’est l’employeur qui s’occupe de tout depuis la Suisse, donc j’imagine que c’est l’assureur suisse qui fait ouvrir un dossier en France.

Par contre ce que je crains pour vous, c’est que vous ne soyez pas remboursé grand chose pour ces deux dents. Vous serez en effet remboursé selon la réglementation française, et non la réglementation suisse.

Et si votre gosse s’est cassé les dents dans un club et qu’il a une licence, regardez de ce côté là car il y a des assurances sur les licences sportives.

1 J'aime

Dans le cas d’un salarié, cest clairement à l’employeur d’ouvrir le dossier accident. Et j’ai toujours entendu qu’il valait mieux se faire soigner en Suisse qu’en France pour justement dépendre de la réglementation suisse.

Pour mon fils, j’ai bien peur que vous ayez raison. Ce qui m’a fichu dedans, cest qu’Helsana ait d’abord accepté de prendre la prise en charge directement, sans passer par la CPAM. Sinon je pense que je serais passé par un dentiste sur Bâle.

Dans le cas de votre fils je me demande si ouvrir un dossier accident est nécessaire, puisqu’il est assuré pour l’accident et la maladie chez le même assureur. Je me demande s’il ne vaut pas mieux utiliser la carte vitale plutôt que de s’empêtrer dans des démarches administratives qui ne sont comprises ni en Suisse ni en France.

Au niveau remboursement je pense que cela ne changera rien du tout, ce seront des pourcentages de tarifs conventionnés et c’est tout.

Oui, car en Suisse je pense que le remboursement aurait été intégral ou quasi-intégral, et là vous auriez pu (et même dû) passer directement par Helsana.

LAMal, donc Helsana rembourse pas du tout le dentaire, et les assurances complémentaires Suisses qui le pourraient sont interdites aux frontaliers…
Pour l’accident, c’est à mon avis pas du tout LAMal, mais SUVA qui ensuite se met en rapport avec la CPAM…à priori remboursé donc intégralement, mais par Suva. Donc déclaration accident à la Suva…

Confondez pas risque Maladie et risque Accident…

https://www.suva.ch/fr-ch/accident/accident/prestations-d-assurance

Je ne confonds pas, c’est le système français qui confond les deux, pas moi.

Problème pour YW68, il a fait refaire les dents de son fils chez un dentiste en France. Il contacte Helsana (puisque son fils est assuré là aussi pour l’accident) qui ouvre un dossier accident en France qui va permettre l’octroi d’indemnisations. Admettons.

La France rembourse selon ses barèmes à elle car c’est la règle, c’est comme ça, que l’on soit assurés en Suisse ou en France ne change strictement rien. La France rembourse selon ses règles, et va ensuite demander à Helsana ou à la SUVA l’argent qu’elle a versé pour indemniser.

La SUVA, Helsana ou je ne sais quoi d’autre, ne crachera pas un centime de plus que ce que la CPAM va lui demander. Ces échanges d’argent et de demandes d’indemnisation ne passent en aucune façon par l’assuré.

Vous comprenez, Plouc ?

1 J'aime

reste les assurances scolaires, carte de crédit…etc…

en fait, celui qui travaille est mieux couvert, avec la LAA

La LAA (Loi fédérale sur l’assurance-accidents) rend l’assurance-accidents obligatoire pour toute personne exerçant une activité lucrative.

En cas d’accident, les prestations prévues comprennent une rente d’invalidité ou de survivants, le remboursement des frais médicaux, des indemnités journalières et des indemnités pour atteinte à l’intégrité physique ou mentale.

Toute personne qui n’est pas soumise à la LAA doit inclure la couverture du risque accident dans son assurance de soins obligatoire (LAMal). L’octroi des prestations est alors soumis aux mêmes règles que pour les frais maladie, en particulier en ce qui concerne la perception de la franchise et de la quote-part.

Les prestations versées par l’assureur en cas d’accident ainsi que la participation de l’assuré dépendent du régime juridique applicable.

a) Accident soumis à la «LAA»
En cas d’accident couvert par un assureur LAA, sont pris en charge les frais médicaux, les frais de sauvetage et les frais de transport, sans franchise ni participation aux frais exigée de l’assuré10. De plus, l’assureur LAA peut être amené à verser des prestations en espèces (indemnités journalières, rente d’invalidité, indemnité pour atteinte à l’intégrité, allocation pour impotence et rentes de survivant)11.

b) Accident soumis à la «LAMal»
En cas d’accident soumis à la LAMal, seuls les frais médicaux prévus par cette loi12 sont pris en charge par l’assureur-maladie, sous réserve de la franchise –sauf pour les enfants– et de la quote-part qui doivent être payées par l’assuré.
S’agissant des frais de transport (ambulance) et de sauvetage, seule une «contribution» est versée13, en l’occurrence 50% des frais de transport (maximum annuel versé par l’assureur: CHF 500.-) et 50% des frais de sauvetage (maximum annuel versé par l’assureur: CHF 5’000.-)14.

Enfin, le régime légal ne prévoit pas de versement de prestations en espèces (par exemple, indemnités journalières, rentes, etc.).