À 20 ans(?) expulsé d’office de la LAMal du père!?

Bonjour,
je suis depuis 2016 frontalier affilié à la LAMal (Helsana) avec toute ma famille: mon épouse sans activité, mes enfants étudiants sans revenus. Helsana a soudainement annulé l’assurance de ma fille agée de 21 ans avec extourne rétroactive(!) de toutes les prestations et cotisations dès son 20ème anniversaire sur demande de la CPAM de l’Ain. Chez Helsana ils disent que dès l’age de 20 ans, la CPAM demande ça systématiquement et qu’ils ne peuvent rien faire jusqu’à ce que la CPAM corrige sa décision. Est-ce que quelqu’un a fait la même expérience? Quelqu’un connaît un décret qui précise cette limite d’âge de 20 ans? (Je n’en ai pas trouvé et je suis sûr que la CPAM se trompe; donc j’ai déposé une contestation formelle, mais personne ne répond à la CPAM et ma fille est de facto sans assurance depuis 15mois…). Merci pour toute info utile, Matthias

… Quand je dis je pense que la CPAM se trompe, je m’appuie notamment sur art.11 du Règl CE 987/2009 (qui confirme selon toutes les critères la résidence en France, même si elle séjourne en Suisse en semaine), et sur la deuxième phrase de l’art.32(1) du Règl (CE) 883/2004: un droit dérivé [comme membre de la famille du frontalier] prévaut sur un droit autonome [à titre individuel, comme la PUMA] si ce dernier découle exclusivement du fait qu’on réside dans cet État [c’est à dire qu’on n’y poursuit pas d’activité]

En outre j’ai trouvé qu’en France on n’est plus « ayant-droit » des parents dès l’âge de 18 ans (L.160-2 du Code de la SécuSociale), mais on reste toujours « membre de la famille » pendant toutes ses études sans limite d’age (L.161-1)!!

Et nulle part mention de « 20 ans » dans les textes légaux …

En fait, si elle n’est pas couverte par votre Lamal, elle sera automatiquement couverte par la CPAM via la PUMA (Prestation universelle d’assurance maladie).
Elle peut donc demander sa propre carte vitale et juste compenser avec une complémentaire.
Non?

Bonjour,
Vu que les membres de votre famille sont « sans emplois » et que vous travaillez en Suisse, vous avez meilleur temps de faire appel au droit d’option pour que les membres de votre famille soient couverts par le droit Français. En effet, dès 21 ans, en Suisse votre fille est éligible à la cotisation d’AVS, mais comme elle ne travaille pas en Suisse et est étudiante (en Suisse?) il est plus avantageux d’être couverte par la CPAM. Je vous envoie ce lien qui pourra je l’espère mieux vous aiguiller. Dès le point 2: https://www.saviese.ch/data/documents/Accords_bilatraux_-_Assurance-maladie_obligatoire.pdf

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Merci beaucoup pour ces pistes et le lien !

En fait, je n’y ai pas pensé à la cotisation AVS dès l’âge de 21 ans. Mais je pense ma fille peut en être exempté autant qu’elle est étudiante et a sa résidence habituelle en France (voir https://www.ahv-iv.ch/p/2.10.f ), peu importe dans quel pays elle est assurée pour maladie.

Quant au droit d’option, je ne peux plus l’exercer car je fais le choix irrévocable en 2016 pour moi et la famille (puisque c’était plus avantageux que de payer les 8% en France). Une exemption de la LAmal qui vaut forcément pour toutes les membre de la famille ne peut être demandé que dans les premiers 3 mois (Règl CE883/2004, annexe XI, 3.b). Donc ma femme restera avec moi :wink:
Par contre il y a la possibilité que ma fille majeure choisisse la PUMA à titre individuel et gratuit. A ce que je comprends dans ce cas elle pourrait se faire traiter en Suisse via la carte Vitale/Carte Européenne, mais alors il faudrait une Complémentaire (française?) pour couvrir tout traitement programmé en Suisse ou dépassant les tarifs SS, non? Ici côté France c’est le désert médicale … Et je crains que cette Complémentaire coûterait plus cher(Chez Helsana je payais jusqu’à présent 267CHF pour ma fille de 20 ans LAMal+compl)

Si votre fille choisit la PUMA, elle ne pourra pas être soignée en Suisse si elle n’y travaille pas.
Les soins ne sont pas remboursés par la sécu hors soins d’urgence et le sont sur la base des tarifs français.

" les soins ambulatoires non urgents effectués en Suisse peuvent également être pris en charge par la PUMA sans autorisation préalable, mais sous plusieurs conditions. Seul le travailleur frontalier suisse actif, affilié à la PUMA , peut être pris en charge."

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Pourriez-vous m’en recommander une qui couvre la Suisse? Je crains que cette Complémentaire coûterait plus cher. (Chez Helsana je payais jusqu’à présent 267CHF/mois pour ma fille de 20 ans LAMal+compl)

Bonjour,
Pour faire simple, pour pouvoir cotiser à l’AVS, être domicilié en Suisse ou y travailler. Un étudiant domicilié en France ne pourra pas cotiser
Pour l’assurance maladie je n’ai rien reçu pour mes enfants lorsqu’ils sont devenus majeur et nous sommes tous assuré en Suisse.
Il y a quelque chose de bizarre dans votre situation

Meme chose pour la fille de mes amis. elle a 21 ans et Lamal a confirmé qu elle devait s affilier a la securité sociale en france dès ses 20 ans ,suite a une reforme des bilaterales. si vos enfants sont etudiants en france ils ont droit a la securité sociale etudiante gratuite. contacter la CPAM.

des idées de reflexion:

Même situation que vous, et je confirme les propos de peneloppe. Ma fille, étudiante, a été obligée à l’âge de 20 ans de quitter Helsana et la LAMAL et de s’affilier à la sécurité sociale française.
Helsana ne fait que suivre les directives France/Suisse.
Mon fils de 18 ans lui est toujours chez Helsana, mais je sais déjà qu’il devra changer à l’âge de 20 ans.
Seule bonne nouvelle, Ca coûte moins cher (c’est un comble!) et ca n’a pas pris 6 mois de tractations avec la CPAM (je n’étais pas habitué vu les combats de tranchée qu’on a vécu à l’époque de l’affiliation obligatoire).

Bonjour, cela me rassure que nous ne sommes pas les seules à vivre cette aventure!! Question coût mensuel, je suis d’accord que la PUMA gratuite paraît plus intéressante, sauf que à ma connaissance ils ne vont pas ou très peu rembourser les traitements en Suisse.
Demande d’affiliation à la CPAM: 2,5 mois d’attente sans réponse mais j’aurai un RDV la semaine prochaine. … A+

Effectivement. Il reste la solution d’effectuer les soins de bobologie courante (dentiste, ophtalmo etc …) en France quand ils rentrent de temps en temps. Pour nous c’est une question d’organisation (domicile en Alsace, études sur Neuchâtel et Lausanne).
Dans ce cas, la problématique de remboursement en Suisse se réduit aux soins éventuels d’urgence, ce que je ne vous souhaite bien sûr pas :grinning:

Et pour la CPAM, patience est maître mot. J’ai à l’époque tout fait via le portail Ameli.

Bien sûr que non. Il est affilié et domicilié en France, il doit se soigner en France. A part quelques rares exceptions, seuls les soins d’urgences vitales en Suisse lui seront remboursés.

Ce sont des délais standard en fait.

Le défi c’est qu’ici, dans le Pays de Gex, c’est le désert médical : 1 mois d’attente pour voir notre médecin de famille, 3-4 mois pour voir un spécialiste, 1,5 h de route jusqu’à un hôpital digne de ce nom. Donc, je préfère payer un peu pour avoir l’option de traitements en Suisse. -
Mais ce qui m’indigne d’avantage : Cela me ferait la honte que ma fille soit traitée gratuitement en France (donc à la charge du contribuable français !) tandis que notre famille ne cotise rien du tout en France. C’est quand même hallucinant que la CPAM (qui jusqu’à présent était 100% remboursé par Helsana) nous INTERDISE l’assurance suisse, bien que cela ne résulte qu’en une perte financière pour eux …

Bonjour, est-ce que vous savez qu’elle est la loi qu’ils invoquent ? Pour affilier d’office vos enfants à la CPAM ? Avez vous un droit de recours ? Comment êtes vous informé
Merci beaucoup

@anon58086052 Aucun organisme n’a pu me donner la référence légale, mais je l’ai trouvé finalement moi-même:

Article R161-4 du Code de la Sécurité Sociale
Modifié par Décret n°2015-1865 du 30 décembre 2015 - art. 3
La limite d’âge prévue au 2° de l’article L. 161-1 est fixée à vingt ans.
[Source: https://www.legifrance.gouv.fr/codes/id/LEGISCTA000006186373/ ]

Article L161-1Version en vigueur depuis le 01 janvier 2016
Modifié par LOI n°2015-1702 du 21 décembre 2015 - art. 59
Sauf dispositions contraires, par membre de la famille, on entend au sens du présent code :

1° Le conjoint de l’assuré social, son concubin ou la personne à laquelle il est lié par un pacte civil de solidarité ;

2° Les enfants mineurs à leur charge et, jusqu’à un âge limite et dans des conditions déterminées par décret en Conseil d’Etat :

a) Les enfants qui poursuivent leurs études ; […]